診療案内

Medical guidance

マイコプラズマ感染症

小児科医 ( 副院長 ) : 中田成慶

以前は、オリンピックの年に流行があった肺炎マイコプズマ感染症ですが、最近は必ずしもそのような流行パターンはとっていないようです。
最近のマイコプラズマ感染症のトピックスをまとめてみました。

疫学

肺炎マイコプラズマは非定型(異型性)肺炎の主な起因菌で、小児から若年成人に好発、感染のピークは7~8歳とされています。
日本では4年周期で、オリンピックの年に流行を繰り返してきましたが、1984年、1988年に大きな流行があって以降は、4年周期のサイクルは崩れてきています。今年はオリンピックの年ですが、これまでのところ幸い大流行は起こっていません。
この菌による肺炎は比較的軽症であることが多く入院を必要としない場合が多いため「walking pneumonia」と呼ばれたりします。

病原体と病因

肺炎マイコプラズマは自己増殖が可能な最小の微生物で、細胞壁を持たないので、ペニシリンやセフェムなどの細胞壁合成阻害の抗菌薬には感受性をもちません。
感染様式は飛まつ感染と接触感染で、まず、気道に侵入し、菌体のもつattachment tipのP1接着蛋白を介して線毛上皮細胞に付着し、細胞外で増殖⇒粘膜上皮の破壊⇒呼吸器症状をひきおこします。

マイコプラズマ肺炎

肺炎としては一般状態も保たれ、一見軽症に見えるので診断が遅れがちになるのは止むを得ません。約25%で胸痛を伴うとされます。子どもでは最もポピュラーな肺炎で、風邪のようでも4日以上の咳と熱をみた時は、マイコプラズマ肺炎を疑うことになります。
治療は、小児ではマクロライド(AZM、CAM、EM)、8歳以上ではこれに加えて、ミノサイクリンが使用可能です。成人では、ニューキノロン系も有効とされています。経口投与が困難なときは、クリンダマイシンまたはミノサイクリンの点滴静注が選択されます。

「いわゆるマイコプラズマ肺炎」以外の病像スペクトラム

=病原性は弱いが、免疫原性によって、病状が悪化することがある。
マイコプラズマ自体には活性酸素による呼吸器粘膜損傷以外には、直接的な細胞障害性はなく、肺炎を発症しても2~3週間で自然治癒することが多いとされています。
しかし、稀に、重症肺炎や胸膜炎、さらに肺外病変が、宿主の免疫応答と感染した強い炎症反応がおこることが分かっています。これには①菌体細胞膜の強力なサイトカイン誘導性によって、感染部位(主に気道)での強い炎症がひきおこされる場合(直接型発症)と②アレルギー反応あるいは交叉免疫反応により、局所に菌体が存在しない場所に炎症がひきおこされる場合(間接型発症)があります。この宿主の免疫応答がマイコプラズマ感染症の臨床スペクトラムの広さをもたらしています。
重症肺炎、胸膜炎、スティーブンス・ジョンソン症候群、脳炎、髄膜炎、心外膜炎、関節炎、自己免疫性溶血性疾患、肝機能障害などです。これらは、肺炎マイコプラズマ菌の直接的な感染以外に、宿主の過剰な免疫反応が重症化の機序の一つと考えられています。
過剰な免疫反応による重症化を抑制するために、マイコプラズマによる重症肺炎に対しては、短期間のステロイド薬の併用が有効とされます。また、スティーブンス・ジョンソン症候群には、ステロイドパルス療法が行われます。臨床の場では、時にステロイド剤の投与を必要とするマイコプラズマ感染症の症例に遭遇します。

マイコプラズマ脳炎

最近出版された、小児神経学(診断と治療社)には、マイコプラスマ脳炎の項目があり、脳炎の13%を占めるとの報告もあると記載されています。これによると、脳炎、無菌性髄膜炎、多発性神経根炎、横断性脊髄炎等があり、中でも脳炎が一番多いとされています。数%に髄液PCRで、マイコプラズマ菌を検出する例があり、マイコプラズマの直接浸潤もありうるとされていますが、抗ガラクトセレブロシド抗体や、抗ガングリオシド抗体の検出が認められる症例もあり、交叉反応による自己免疫などが疑われています。この場合、ステロイド、免疫グロブリン、血症交換が治療のオプションとなります。

診断

一般的には、微粒子凝集(PA)法は測定に時間がかかります。ペア血清による確定診断に利用できますが、結果が事後になり、肺炎の活動期の診断ができないもどかしさがあります。
ImmunoCard(EIA)によるIgM抗体の測定では、罹患後1週間以内で抗体の上昇を迅速検査として確認できるので、有用性があります。しかし、抗体の持続が数ヶ月間で、過去の感染の結果を測定している可能性があり、リアルタイムでの判断には一定の配慮が必要です。
ELISA法によるIgG、IgM、IgA抗体の測定で、初感染、再感染、既感染の区別が可能とされていて、ドイツMadec社製のキットが今後保健収載の予定です。

マクロライド耐性肺炎マイコプラズマの増加と対応

2000年を境として、耐性菌の増加が報告され、現状では、マイコプラズマ肺炎症例の14%が耐性菌であるとされています。しかし、幸い今のところ、臨床の場では、14%がマクロライド耐性菌で=7例に1例が治療にマクロライドに反応せず進行・重症化するというような恐ろしい現実はおこっていません。耐性菌と確認された、耐性菌による肺炎であっても、マクロライド投与によって、自然経過とは明らかに異なる改善が得られたとの症例が報告されています。
薬剤への耐性化と、臨床的な有効性の解離の説明は、まだ、明確ではありませんが、マクロライドによる抗炎症効果が関与していることが推察されています。このマクロライドの抗炎症効果は慢性閉塞性肺疾患、副鼻腔炎などの慢性疾患ではすでに認められています。
耐性菌が増加しつつあるとはいえ、第1選択は小児・成人を問わずマクロライド系が基本です。投与開始後4日間を過ぎても、解熱・改善の得られない場合、ミノサイクリン・成人ではニューキノロン系への変更を検討することが必要となります。更に、数日、解熱しない場合や、重症化した場合にはステロイド剤の併用が選択枝となります。